Іс жүзінде, SOAP жазбалары - бұл медициналық қызметкерлер пациенттердің медициналық жазбаларын жазу және қажет болған жағдайда басқа медициналық қызметкерлерге хабарлау құралы. Атап айтқанда, SOAP жазбасында толтырылуы тиіс бірнеше бөлімдер бар, атап айтқанда Субъективті (S), Мақсатты (O), Бағалау (А) және Жоспарлау (Р) бөлімдері. Кейінірек SOAP жазбалары бір медициналық маманнан екіншісіне ауысатындықтан, оны толтыру кезінде түсінікті және қарапайым тілді қолданғаныңызға көз жеткізіңіз. Науқастың диагнозы мен денсаулығы туралы нақты ақпарат бере отырып, сіз емделушіге ең жақсы емделуге көмектесетініңіз сөзсіз!
Қадам
5 бөлімнің 1 бөлігі: Субъективті бөлімді толтыру
Қадам 1. Науқастың белгілерін сұраңыз
Пациенттен шағымдарын бөлісуін сұраңыз, сонда сіз олар сезінетін белгілерді анықтай аласыз. Науқастың негізгі шағымы туралы ақпаратты жинап, оны дереу сабын жазбасының жоғарғы жағына қойыңыз. Науқастың негізгі шағымы немесе бас шағымы (КҚ) басқа медициналық қызметкерлерге сабын жазбасында көрсетілген науқастың жағдайының құрылымын талдауға көмектеседі.
- Сабын жазбаларының субъективті бөлімінде сіз пациенттің бастан кешкен әр түрлі белгілерін және емделуші қабылдаған емнің барлық түрлерін жазуыңыз керек.
- Науқастар жиі кездесетін медициналық проблемалардың бірі - кеудедегі ауырсыну, тәбеттің төмендеуі және ентігу.
- Қаласаңыз, науқастың серіктесінен немесе туысқандарынан қосымша ақпарат сұрай аласыз.
Кеңес:
Егер пациент бірден бірнеше симптомға шағымданады, олардың негізгі шағымын анықтау үшін ең егжей -тегжейлі сипаттамасы бар симптомға көбірек назар аударыңыз.
Қадам 2. Пациенттерден пайдалы ақпарат алу үшін OLDCHARTS аббревиатурасын қолданыңыз
Халықаралық медициналық әлемде OLDCHARTS - бұл медициналық қызметкерлер пациенттерге қойылатын сұрақтарды есте сақтау үшін қолданатын мнемоникалық жүйе. OLDCHARTS -те жинақталған негізгі сұрақтарды қойғаннан кейін, науқастың жауаптарын жазып алыңыз, сонда SOAP жазбалары жақсы басқарылады. Атап айтқанда, OLDCHARTS - бұл аббревиатура:
- Басталуы: Науқас бірінші рет негізгі шағымды қашан сезді?
- Орналасқан жері: Науқастың негізгі шағымы қайда орналасқан?
- Ұзақтығы: Науқас негізгі шағымды қанша уақыт бойы сезді?
- Сипаттама: Науқас өзінің негізгі шағымын қалай сипаттайды?
- Жеңілдететін немесе ауырлататын факторлар: науқастың негізгі шағымын жақсартатын немесе күшейтетін факторлар бар ма?
- Сәулелену: Науқастың негізгі шағымы тек бір сәтте пайда бола ма немесе олар үзіліссіз пайда бола ма?
- Уақытша үлгілер: Негізгі шағымдар әрқашан белгілі бір уақытта пайда бола ма?
- Ауырлық дәрежесі: 1-10 шкала бойынша (10 ең нашар) пациенттің негізгі шағым шкаласы қандай?
3 -қадам. Науқастың отбасы тарихын және/немесе ауру тарихын қосыңыз
Науқастың отбасында медициналық немесе хирургиялық тарих бар ма деп сұраңыз. Олай болса, науқастың диагноз қойылған күнін және/немесе операциялық процедураны орындаған дәрігердің атын енгізіңіз. Сонымен қатар, генетикалық проблемалардың ықтималдығын растау немесе жою үшін науқастың отбасында ұқсас жағдайдың бар -жоғын анықтаңыз.
Науқас үшін маңызды мәліметтерді енгізгеніңізге көз жеткізіңіз. Басқаша айтқанда, егер ақпарат маңызды болмаса, науқастың егжей -тегжейлі медициналық тарихын қоспаңыз
Қадам 4. Науқас қабылдаған дәрі -дәрмектің атын және/немесе түрін қосыңыз
Негізгі шағымды емдеуге арналған рецептсіз немесе рецептсіз дәрі-дәрмектер бар ма, жоқ па деп сұраңыз. Егер бар болса, препараттың атауын, препараттың дозасын, препаратты қалай қабылдау керектігін және препаратты қабылдау жиілігін ескеріңіз. Егер пациент бірнеше дәрі қабылдаса, оларды бір -бірлеп жазып алыңыз.
Мысалы, сіз жаза аласыз: Ибупрофен 200 мг 3 күн ішінде әр 6 сағат сайын ішке қабылданады
5 бөлімнің 2 бөлігі: Мақсаттарды толтыру
Қадам 1. Науқастың өмірлік маңызды белгілерін жазыңыз
Науқастың импульсін, тыныс алуын және дене температурасын тексеріңіз, содан кейін нәтижелерді сабынға жазыңыз. Егер нәтиже қалыпты шектен жоғары немесе төмен болса, нәтиженің шынымен дәл екеніне көз жеткізу үшін екі рет тексеріңіз. Есіңізде болсын, өмірлік белгілерді өлшеуді дұрыс әдіспен жасау керек, сонда басқа медициналық қызметкерлер оны бір көзқараспен бірден түсінеді.
SOAP жазбасының мақсаттары бөлімі сіз емделушілерден өлшейтін және жинайтын деректерді білдіреді
Қадам 2. Физикалық тексеру нәтижелерінен алатын әр түрлі ақпаратты жазыңыз
Атап айтқанда, науқастың шағым аймағын тексеріңіз, осылайша сіз сабын қауіпсіздігінің егжей -тегжейлі нәтижелерін жаза аласыз. Науқастың белгілерін жазудың орнына, физикалық тексеру процесі арқылы объективті белгілерді іздеңіз. Ақырында, сабын жазбаларыңыздың мазмұны шынымен анық және ұқыпты екеніне көз жеткізіңіз, сонда оларды басқа медициналық қызметкерлер шатастырмайды.
Мысалы, сіз «іштің ауыруы» деп жазудың орнына, «аймақ қысылған кезде іштің төменгі бөлігінің ауыруы» деп жаза аласыз
Кеңес:
SOAP жазбасының мазмұны ұқыпты және жақсы басқарылатын етіп, жеке параққа өз бақылауларыңызды жазу ұсынылады.
Қадам 3. Пациент жүргізген арнайы тексерулердің нәтижелерін тізімдеу
Шағымның ауырлығына байланысты болса да, сізге рентген немесе компьютерлік томография (КТ) сияқты қосымша зерттеулер жүргізу қажет болуы мүмкін. Егер емделуші қосымша тексерулерден өтсе, нәтижелердің САБЫН жазбасына енгізілгеніне көз жеткізіңіз, себебі бұл олардың емдеу процесіне кейінірек әсер етуі мүмкін.
Сканерлеу нәтижелерін, сондай -ақ зертханадан алынған фотосуреттерді және/немесе пациенттерді тексеру деректерін басқа медициналық қызметкерлер де көре алатындай етіп тіркеңіз
5 бөлімнің 3 бөлігі: Бағалау бөлімін толтыру
Қадам 1. Науқастың медициналық жағдайындағы кез келген өзгерістерді жазып алыңыз
Егер пациент сізбен кеңескен болса немесе олар басқа дәрігерді көрген болса, олардың медициналық тарихын жазатын SOAP жазбалары бұрыннан бар. Сіздің келесі міндетіңіз - науқастың медициналық шағымдарындағы өзгерістерді анықтау, содан кейін емделушінің бұрынғы емдеу әдістерінің теріс немесе оң әсерін байқау.
Мысалы, егер пациент бұрын антибиотиктерге рецепт алған болса, науқастың ісінуінің төмендеуіне назар аударыңыз
Қадам 2. Науқастың медициналық мәселелерін маңыздылығына қарай тізімдеңіз
Егер науқаста бірден бірнеше шағымдар болса, оларды ауырлық дәрежесі бойынша тізімдеуге тырысыңыз, ең ауыр шағым тізімнің басында. Егер ең маңызды мәселені анықтау қиын болса, пациентті науқасты қатты мазалайтын шағымды сұрауға тырысыңыз.
Қадам 3. Сіз жасаған барлық диагноздарды тізімдеңіз
Егер сіз бір нақты диагнозды таба алсаңыз, оны дереу науқастың мәселесінің астына жазыңыз. Егер әр мәселенің басқа себебі болса, ең ықтимал диагнозды іздеу үшін барлық себептерді тізімдеңіз. Содан кейін, ең ықтимал себептерді бағалау үшін Субъективті және Объективті бөлімдерде келтірілген ақпаратты қайта оқып шығыңыз.
Егер сіз негізгі себептерді анықтауда қиындыққа тап болсаңыз, сіз тапқан барлық деректерге негізделген логикалық жорамалдар жасап көріңіз
Кеңес:
Мүмкін болса, бірден бірнеше мәселені қамтитын бір диагнозды анықтаңыз. Сондай -ақ, бір -бірімен әсер етуі мүмкін түрлі медициналық жағдайларды тізімдеңіз.
Қадам 4. Субъективті және объективті тарауларда жинақталған ақпаратқа сүйене отырып, әрбір диагнозды анықтаудың себептерін келтіріңіз
Егер науқаста бір мезгілде бірнеше диагноз болса, диагноздардың қайсысы қарама -қайшы болса, арнайы ескертулер беруді ұмытпаңыз.
Әрқашан әр диагноздың сипаттамасын беріңіз, сонда басқа медициналық мамандар белгілі бір емдеу әдісін таңдау туралы сіздің шешіміңіздің себептерін біледі
5 -тен 4 -бөлім: Жоспарлау бөлімін толтыру
Қадам 1. Науқас жүргізуі қажет емтиханның барлық түрлері туралы ақпаратты қосыңыз
SOAP жазбасының Бағалау бөлімінде жазған диагнозды қайта оқып шығыңыз және диагнозды растау үшін қосымша зерттеулер қажет пе, жоқ па екенін анықтаңыз. Атап айтқанда, маңыздылығы бойынша әр диагнозға сәйкес келетін тексерудің барлық нысандарын тізімдеу.
- Мысалы, медициналық проблеманың негізгі себебін анықтау үшін сізге компьютерлік томография процедурасы немесе рентгендік зерттеу қажет болуы мүмкін.
- Нәтиже оң немесе теріс болса да, пациент арнайы тексеруден өткеннен кейін қажет қадамдар туралы ақпаратты енгізіңіз.
Қадам 2. Пациент қолдануы керек кез келген терапияны немесе емдеу әдісін жазыңыз
Егер сіз науқасқа психикалық немесе физиотерапия сияқты оңалту қажет деп ойласаңыз, бұл ақпаратты қосуды ұмытпаңыз. Екінші жағынан, егер пациентке тек дәрігер тағайындаған дәрі -дәрмектерді қабылдау қажет болса, емнің дозасы мен ұзақтығымен бірге қажетті дәрі -дәрмектің түрін көрсетіңіз.
Кейде науқастың жағдайы жеткілікті ауыр болса, хирургиялық процедуралар қажет
Қадам 3. Қажет болса, маманмен кеңесу үшін жолдаманы қосыңыз
Егер емделушіге қажет ем түрі немесе емделу түрі сіздің білім салаңызға сәйкес келмесе, емделуші баруы қажет мамандандырылған дәрігерге жолдаманы қосыңыз. Атап айтқанда, егер науқастың қайда бару керектігін білуі үшін, егер нақты себеп анықталмаса, әр диагнозға сәйкес маманның атын ұсыныңыз.
5/5 бөлімі: SOAP жазба пішімін орнату
Қадам 1. Жазбаның басында науқастың жасын, жынысын және шағымдарын жазыңыз
Сабын жазбасының жоғарғы жағында науқастың жасы мен жынысын, содан кейін медициналық шағымды жазыңыз. Осылайша, басқа медициналық мамандар пациенттің медициналық диагнозын және мүмкін емделуін анықтау үшін сіздің жазбаларыңызды бір рет қарауы керек.
Мысалы, сабын нотасын ашу үшін «45 жастағы әйелдің ішінің төменгі жағы ауырады» деп жаза аласыз
Қадам 2. SOAP жазбасындағы мазмұн тәртібінің дұрыс екеніне көз жеткізіңіз
Бұл пациент алған барлық ақпарат субъективті-объективті-бағалау-жоспарлау форматында жазылуы керек дегенді білдіреді. Осылайша, жазбаны оқыған басқа да медициналық қызметкерлер адаспайды. Егер қаласаңыз, сөйлем түрінде жазбаларды жазудың орнына, сіз маркер нүктелерін де қолдана аласыз. Қандай форматты қолдансаңыз да, нәтижелердің анық, қысқа және оқуға оңай екеніне көз жеткізіңіз.
Негізінде, SOAP жазбаларындағы мазмұн тәртібі субъективті-объективті-бағалау-жоспарлау болса, мазмұнның форматы мен ұзақтығына қатысты ережелер жоқ
Кеңес:
Сіз қолданатын барлық медициналық қысқартулар немесе жаргондар өмірдің барлық салаларындағы оқырмандарға түсінікті екеніне көз жеткізіңіз.
Қадам 3. SOAP жазбаларын жұмыс орныңыз талап ететін форматта жазыңыз немесе теріңіз
Емханалардың көпшілігі SOAP жазбаларын толтыру мен тарату процесін жеңілдету үшін онлайн формаларын қолданатын цифрлық есепке алу жүйесін қолданды. Дегенмен, қызметкерлерден SOAP жазбаларын қолмен жасауды талап ететін жерлер әлі де бар. Нәтижелерді басқаруды жеңілдету үшін әрқашан жұмыс орныңыз талап ететін форматты ұстанғаныңызға көз жеткізіңіз.
Кеңестер
Шындығында, SOAP ноталарын жазуда ұзақ немесе қысқа шектеу жоқ. Ең бастысы, жазбада барлық қажетті ақпарат болуы керек және оқуға оңай болуы керек
Ескерту
- Сабын сабағындағы барлық бөлімдерді ұқыпты және оқуға ыңғайлы етіп ұйымдастырыңыз. Осылайша, сіз жасаған науқастың медициналық картасын оқығанда, басқа адамдар шатастырмайды.
- Сіздің сабын жазбаларыңызды басқалар шатастырмауы үшін, оларда қысқартулар мен қысқартуларды көп қолданбаңыз.
